强化集成联动 深化应用创新：探索医保信用管理“荣成路径”

  鲁网12月28日讯 近年来， 荣成市医保局立足“信用荣成”基础，深挖“信用惠民”优势，创新将信用融入到医保工作关键环节，率先在全省建立“信用+医保”工作体系，探索出一条“以制度促规范、以机制保落实、以服务提效能”的信用监管新路径，全面构建起基于信用管理的新型管理体系，不断开创医保工作高质量发展新局面。

  一、  创新要素配置， 搭建医保信用“四梁八柱”。

  一是突出顶层设计，为信用建设“打基础”。按照“创新管理、整合资源” 思路，率先在全市医保系统设立首个信用和信息科室， 安排 3 名骨干人员，对外协调对接大数据中心、信用办等相关部门，对内负责医保领域信用建设顶层设计和具体推进， 统筹抓好医保信用的谋划、运行、督导和考核，确保信用建设顺利推进。

  二是抓好规范管理，让信用应用“有依据”。出台《荣成市医疗保障信用评价管理办法》《荣成市医疗保障信用承诺实施细则》等6个规范性文件，制定了82 项加减分项、3 项直接降级项的信用评价办法。 

  三是强化平台建设，促进信用监管“全覆盖”。投资50多万元， 建成全省首个县级医保信用监管平台，突出“一平台，线上管”， 设置智能监控、风险预警、信用地图等7项功能模块，完善参保人员、定点医药机构、参保单位、医药从业人员等4个信用数据库，对欺诈骗保、医药价格、协议管理等各个领域进行实时监管，并通过日常状态用信用分直接体现。

  二、  融入业务工作， 推动医保信用“强身健体”。

  一是“信用+行政执法”，提高管理质效。改变过去“漫天撒网、人人均摊”监管模式，将信用监管与执法检查“合二为一”，对定点医药机构实行“三级督查、差异管理”。信用等级连续6个月在AA 级及以上的，做到“无事不扰”；信用等级为A级的，降低检查频次；信用等级在B级及以下的，实行“重点关照”。创新研发“医保管家”手机APP，引入现场执法可视化技术手段，即时上传执法照片、现场影像等资料至信用监管平台，打破执法检查“看现场、查资料”空间局限，真正做到公开透明、阳光执法。

  二是“信用+分析研判”，增强监管水平。结合医保信用监管平台大数据分析，对参保单位、医药机构的经营状况，开展业务预警、行为分析、风险核查，通过数据归集、精准画像，及时发现苗头性、倾向性、潜在性的风险隐患。打造“风险提示—处理问题—查验反馈—汇总归档” 环式管理模式，倒逼监管对象“不碰红线”。

  三、 深化联合奖惩， 放大医保信用“蝴蝶效应”。

  围绕“信用有价”，坚持奖惩结合、双向发力，营造“守信处处受益、失信寸步难行”的社会氛围。

  一是内部挖潜，多措并举，放大信用激励效应。做优做强“信用激励+政策落实”融合发展文章，推出医保指标倾斜、基金优先拨付、人才绿色通道等“政策大礼包”，确保信用激励取得成效。持续深化“放管服”改革，对信用等级 AA 级及以上的参保群众， 优先提供导服代办、预约上门等 11 项特色服务， 缩短办理时间。 目前累计服务群众 1100 多人次， 基本医疗领域群众满意度连续 9次位居威海市首位。

  二是靠大联强，部门协作，实现失信处处受限。实施部门信用“信息烟囱” 打通工程，与税务、市场监管、人民银行等12 个单位对接，推动失信行为跨领域、跨部门联合惩戒，让医保领域的信用状况，在其它领域都好使。

  三是创新方式，抓好修复，重塑企业信用形象。出台医保领域前置信用修复制度，明确信用承诺、专题培训、公益活动等6大类、15项具体修复措施，安排专人落实分包、跟进督导。目前，威海永鸿、祥云生等 7 家失信药店，通过主动参与慈善捐款、医保帮扶等信用修复工作，已连续5个月医保信用分值位居前列。（通讯员 李尚）